위 임 장
위임자(도시가스 사용계약자)
고객명(성명/상호/Name)		연락처	전화(Phone)	) -
주민등록번호앞자리 (The frist6-digit number of A.R.C)	□□□□□□-＊＊＊＊＊＊＊		휴대폰(Mobile)	- -
사업자등록번호 (법인등록번호)			E-mail	@
주소(Address)
신분증주소
성별(Sex)	□남자(Male) □여자(Female) {□외국인(Foreigner)}

【개인(신용)정보 수집·조회·이용에 관한 동의】
개인(신용)정보 수집·조회·이용 목적	▹도시가스 사용계약·등록·변경·해지처리, 민원접수 및 처리 관련 서비스 이용, 요금의 검침·청구·결제·추심, 요금관련 신청 및 서비스, 고객서비스 만족도조사, 프로모션 ▹안전점검관리, 계량기교체, 원격통신선 연결, 부가서비스 제공, 이용요금 및 위탁수수료 정산, 기타 도시가스의 사용과 공급 거래관계의 설정 또는 유지의 목적
개인(신용)정보 수집·조회·이용 항목	▹성명, 생년월일, 성별, 주소, 사업자등록번호, 일반전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소 ▹예금주명, 자동이체 금융기관, 계좌번호, 주민등록상 주소 ▹신용도판단정보(연체, 부도, 대금지급, 금융질서문란정보), 신용등급, 신용거래정보, 기타 공공기관 정보 ▹사용량, 사용요금, 결제기록, 공급중지기록 등 가스사용, 공급 및 요금 관련 정보
개인(신용)정보 이용 및 보유기간	▹이용기간 : 사용계약 체결일 ∼ 해지일 ▹보유기간 : 요금정산, 오납 등 분쟁을 대비하기 위해 사용계약 해지 후 5년간 보유. 다만, 사용계약해지 이후에 해지고객의 요금미납으로 인한 분쟁계속 시 분쟁의 종료 또는 해결 시까지 목적 범위 내에서 보유 및 이용 가능하며 다른 법령에 특별한 규정이 있는 경우 그에 따라 보유 및 이용
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위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다 □ 동의함 □ 동의하지 않음

성 명		전 화 번 호
생 년 월 일 (사업자등록번호)		위임자와의 관계
주 소

2. 대리인(※ 모바일기기에 요금정보 등의 제3자 제공에 관한 동의 정보 등록)

3. 위임사항

- 도시가스 사용계약에 관한 일체 사항

4. 첨부서류

- 인감증명서(법인인감증명서) 1부

본인은 상기 대리인에게 위 3항에 관한 사항을 위임합니다.

20     년       월       일              위 임 자  :                     (인)

■ 위임자로부터의 정당한 위임이 없는 대리인이 위임자의 인감을 무단으로 날인 시, 이로 인한 일체의    민·형사상 책임은 대리인이 지게 됨을 유의하시길 바랍니다.

DGEA-0818-05                                                                                      대성에너지(주)

DGHC-0106-04   대성에너지주식회사

[서식 4]

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